АВТОРИЗАЦИЯ
Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина А.М. (ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России)
   До 31 декабря 2012 года осуществлялась дополнительная диспансеризация работающего населения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Источником финансирования национального проекта «Здоровье» являлись целевые средства федерального бюджета.
Жёлтый полис: менять иль не менять?
В очередях у окошек регистратур нет-нет да и вспыхивают дискуссии о том, долго ли будут обслуживать пациентов по старым полисам ОМС. Вопросы на эту тему волнуют многих. (Опубликовано в газете «Калининградская правда» от 29.05.2015 г. №№93-94 )
Вопрос-ответ


* Ваши фамилия и имя:
* E-mail:

Поля отмеченные звездочкой (*), являются обязательными к заполнению

Что делать если обнаружили что медицинские организации занимаются приписками посещений. Как можно проверить какие услуги по полису ОМС были оказаны медицинскими организациями?

В соответствии с п.6 ст.16 гл 4. Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованный гражданин имеете право на получение от страховой медицинской организации достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставляемой ему медицинской помощи.
В связи с этим по вопросу приписок посещений в медицинских организациях в рамках ОМС нужно обращаться в отдел защиты прав застрахованных граждан той страховой медицинской организации, которая выдала Вам медицинский полис.
Какие лечебно-диагностические процедуры входят в перечень услуг, оказываемых по полису обязательного страхования? Как получить направление?

Объем диагностических и лечебных мероприятий в рамках ОМС, своевременность их проведения для пациента определяет лечащий врач поликлиники, к которой прикреплен застрахованный гражданин. Выдача направлений на лечебно-диагностические процедуры осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями.
Выдавая направление на проведение лечебно-диагностических исследований, врач обязан проинформировать пациента, где данные услуги можно получить бесплатно. Если медицинская организация предлагает оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую медицинскую компанию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе) и удостовериться, что данная услуга действительно платная.
На проведение диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональную диагностику, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи срок ожидания не должен превышать 14 календарных дней со дня назначения.
Срок проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должен превышать 30 календарных дней со дня назначения.
Какие виды стоматологической помощи оказываются по полису ОМС ?

Перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно определяется Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2016 год (утверждена Постановлением Правительства Калининградской области от 25 декабря 2015 года № 774).
Согласно пункту 29 главы 4 Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2016 год (далее - Программа) стоматологическая помощь, оказывается в случаях лечения и профилактики заболеваний зубов и полости рта, за исключением восстановления формы зуба при полном отсутствии коронки зуба, реставрационных работ, зубного протезирования, а также за исключением изготовления и установки виниров и люминиров, отбеливания зубов, имплантации, лечения с использованием несъемных ортодонтических конструкций (брекет-систем).
Стоматологическая организация, участвующая в реализации Программы, должна оказывать стоматологическую помощь в объеме, определенным Программой.
Перечень медицинских организаций, оказывающих помощь по стоматологии в сфере ОМС имеется на сайте Территориального фонда ОМС Калининградской области (http://www.tfoms39.ru) в разделе «Гражданам».

Как получить направление на высокотехнологичную медицинскую помощь?

Медицинские показания к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. Наличие медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи подтверждается решением врачебной комиссии медицинской организации, которое оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

Согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2016 год (пп.11п.51 гл.8)  направление на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи осуществляет Министерство здравоохранения Калининградской области в порядке, утвержденном Министерством здравоохранения Российской Федерации, срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме устанавливается в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Направление на высокотехнологичную медицинскую помощь проводится в соответствии с приказом МЗ РФ от 29.12. 2014 № 930н «Об утверждении порядка организации оказание высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы».

","serif"'>Срок проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии   при оказании  первичной медико-санитарной помощи не должен превышать 30 календарных дней со дня назначения. 

Не нашла никакой информации по поводу операции по удалению желчного пузыря в КОКБ методом лапароскопии. Эта операция бесплатная или нет? Можно ли бесплатно получить санаторно-курортное лечение после данного оперативного вмешательства? 

В соответствии с п. 50 гл. 5 Порядка организационного и финансового взаимодействия субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов лапароскопическая холецистэктомия (удаление желчного пузыря) выполняется в ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» в рамках программы обязательного медицинского страхования, то есть бесплатно. Долечивание (реабилитация) после данного оперативного вмешательства в Программу государственных гарантий бесплатного оказания населению медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов (глава 4, п.27, п.п. 5) не включено, то есть получить санаторно-курортное лечение за счет средств обязательного медицинского страхования Вы не можете.
В октябре 2014 года планируется операция в Федеральном центре по поводу посттравматического гонартроза. Имею ли я право на санаторно-курортное долечивание за счет средств ОМС?

Согласно приказу Министерства здравоохранения Калининградской области и ТФОМС от 14.02.2014 года № 73/44 «О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория» больные после операции по поводу посттравматического гонартроза подлежат долечиванию в санатории. Согласно приказу Министерства здравоохранения Калининградской области и ТФОМС от 10.06.2014 г. «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Калининградской области и ТФОМС от 14.02.2014 года № 73/44» от 10.06.2014 года № 32/157 после лечения в федеральном центре по прибытии Вы должны получить направление у участкового терапевта поликлиники по месту прикрепления к заместителю главного врача по клинико-экспертной работе ГБУЗ «Областная клиническая больница Калининградской области» Н.Г. Никулиной, к которой следует обратиться на следующий день после прибытия с направлением для решения вопроса о госпитализации и дальнейшему лечению.

 Участковый терапевт не дает направление на стационарное лечение, которое будет проводиться по договоренности с медицинским персоналом. Правомерны ли действия врача поликлиники? Что делать в подобном случае? 
В соответствии с п.4 ст. 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» «Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача». Согласно п/п 5, п.54, гл.7 «Программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов», утвержденной Постановлением правительства Калининградской области от 24.12.2013 года №1000 «объем диагностических и лечебных мероприятий, своевременность их проведения для пациента определяет лечащий врач». Осуществление деятельности по защите прав застрахованных лиц при получении медицинской помощи входит в компетенцию страховой медицинской организации. В связи с этим Вы можете обратиться в страховую медицинскую организацию, в которой застрахованы, для проведения экспертного контроля оказанной Вам медицинской помощи.
Может ли больной лечится у кардиолога в Областной Калининградской клинической больнице, а у гастроэнтеролога в городской больнице № 1, а у терапевта в своей поликлинике, ведь больной имеет право на право выбора ЛПУ.
Больной имеет право прикрепиться (выбрать) к какому-то одному лечебно – профилактическому учреждению (фондодержателю), работающему в системе обязательного медицинского страхования и оказывающему амбулаторно-поликлиническую помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи. Прикрепление осуществляется по участковому принципу. Населению предоставляется возможность выбора врача (с учетом его согласия). Врач определяет необходимость консультации и/или лечения у специалиста другого лечебного учреждения, оформляя это соответствующим направлением.
Какие обязанности имеет перед застрахованным гражданином медицинское учреждение, оказывающее услуги в системе ОМС Калининградской области?
Согласно действующему законодательству, медицинское учреждение обязано:

  • Предоставлять застрахованным гражданам медицинскую помощь определенного, договором со страховой компанией, объема и качества в рамках Территориальной программы ОМС;
  • Информировать гражданина: 

    • о видах бесплатных медицинских услуг, оказываемых в обязательном медицинском страховании;
    • о врачах, работающих в данном учреждении;
    • об адресах и телефонах страховых компаний и органов управления здравоохранением;
    • о льготах, предусмотренных законодательством для отдельных категорий граждан;
    • о видах и стоимости платных услуг.
Что обязано предпринять медицинское учреждение в системе ОМС, если оно не имеет возможности оказать необходимые Вам медицинские услуги?
При невозможности оказать застрахованному гражданину медицинские услуги надлежащим образом медицинское учреждение обязано направить застрахованного гражданина для получения необходимой медицинской помощи в рамках территориальной Программы ОМС в другое учреждение, работающее в системе ОМС.
Где можно ознакомиться с правилами обязательного медицинского страхования?
Ознакомиться с действующими территориальными правилами обязательного медицинского страхования можно в страховой медицинской компании, любом лечебно-профилактическом учреждении, территориальном фонде обязательного медицинского страхования.
Необходимо ли повторно прикрепляться к уже выбранному в прошлом году ЛПУ?
Повторно прикрепляться к уже выбранному в прошлом году ЛПУ не надо. Повторное прикрепление производится только при смене амбулаторного учреждения. При смене медицинского полиса ОМС, если гражданин не зарегистрирован на территории, прикрепленной к поликлинике, необходимо информировать лечебное учреждение и подтвердить приписку к нему.
Что делать, если при получении медицинской помощи по полису ОМС медики предлагают воспользоваться платными медицинскими услугами?
Вам могут предложить получить отдельные медицинские услуги за плату в той же поликлинике или больнице, где Вы проходите лечение, или предложить (дать направление) получить такие медицинские услуги за плату в ином медицинском учреждении. Это будет законным, если медицинским учреждением будут соблюдены все ниже перечисленные требования:
  • предложенные за плату медицинские услуги не включены в Территориальную программу ОМС (этот перечень всегда можно уточнить в лечебно-профилактическом учреждении и страховой медицинской организации);
  • медицинские услуги предоставляются в условиях повышенной комфортности или сервисности;
  • платная медицинская помощь оказывается в хозрасчетных кабинетах и подразделениях; специалистами в свободное от основной работы время;
  • предоставленные при лечении в стационаре медикаменты не входящие в утвержденный Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств Территориальной программы государственных гарантий (при наличии зафиксированного в медицинской карте Вашего отказа от лечения с применением альтернативных и бесплатных для Вас препаратов, входящих в названный Перечень);
  • при лечении в стационаре могут предоставляться на платной основе расходные материалы, конструкции и т.п. при наличии зафиксированного в медицинской карте Вашего отказа от лечения с применением бесплатных методов и средств;
  • Вас должны ознакомить с информацией о возможностях и порядке бесплатного получения этого вида медицинской услуги в государственных учреждениях здравоохранения;
  • предложение о предоставлении платных медицинских услуг согласуется с Вашим желанием получить их на платной основе;
  • в медицинской карте зафиксирован Ваш отказ от получения бесплатной для Вас медицинской помощи в конкретно указанные предлагаемые сроки;
  • с Вами заключается договор оказания платных медицинских услуг.
Если у Вас возникли вопросы и сомнения при получении предложения оплатить медицинские услуги, немедленно свяжитесь со своей страховой компанией для консультации и поддержки в разрешении ситуации.
Что делать, если не удовлетворены качеством медицинской помощи, а также в случаях причинения ущерба здоровью?
Как уже было сказано: защищать интересы обратившихся застрахованных граждан в случае возникновения у них проблем при получении медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования – обязанность страховым медицинских компаний. Поэтому, пациенту необходимо в первую очередь обратиться в его страховую компанию.
В случае причинения ущерба Вы имеете право на проведение экспертизы качества медицинской помощи внештатными врачами экспертами Вашей страховой компании или на предъявление судебного иска страховой медицинской организацией, медицинскому учреждению на материальное возмещение ущерба.
Страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС Калининградской области:

  1. «Областная медицинская страховая компания» ул. Леонова, 18, тел. 21-66-03;
  2. «СОГАЗ-Мед» пл. Победы, д. 4, подъезд -4, тел. 716-631, 716-635;ООО «ВСК-Милосердие» поч.адрес: п-кт Мира, 144; факс адрес: Московский проспект,40, тел. 702-797;
  3. Страховая группа «Спасские ворота– М» ул. Черняховского, 6, тел. 916-679;
  4. «Росгосстрах –Калининград-медицина» ул. Уральская,18, тел. 30-33-69.
Что делать, если не удовлетворены организацией работы медицинского учреждения?
Обращайтесь (лучше письменно):
  • к главному врачу медицинского учреждения;
  • в Администрацию Вашего района или управление здравоохранения города;
  • в Министерство здравоохранения Калининградской области. 
В медицинском учреждении деятельность Вашего лечащего врача обязаны контролировать:
  • заведующий отделением;
  • заместитель главного врача по лечебной работе;
  • главный врач.
Что делать, если Вы не удовлетворены действиями страховой медицинской компании?
Можете обратиться в отдел организации ОМС Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области по телефонам: 93-50-74, 954-551.

Страницы: 1 По стр.
Адрес:
236022, г. Калининград, ул. Космонавта Леонова, 49
Телефон: (4012) 95-67-41
Факс: (4012) 21-36-07
E-mail: avt@tfoms.koenig.ru