Вопросы и ответы

Перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно определяется Территориальной Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Калининградской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов. Согласно п. 37 главы 4 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Калининградской области медицинской помощи на 2021 год (далее - Программа) стоматологическая помощь, оказывается в случаях лечения и профилактики заболеваний зубов и полости рта, за исключением:  восстановления коронковой части зуба с разрушением более двух третей зуба, зубного протезирования и подготовки к нему (депульпирование и повторное эндодонтическое лечение зубов по ортопедическим показаниям), ортодонтического лечения взрослого населения и подготовки к нему (удаление ретинированных и дистопированных зубов по ортодонтическим показаниям), реставрационных работ, зубного протезирования, а также за исключением изготовления и установки виниров и люминиров, отбеливания зубов, имплантации, лечения с использованием несъемных ортодонтических конструкций (брекет-систем), удаления наддесневых и поддесневых зубных отложений, не связанных с лечением зуба, проведения операций дентальной имплантации и подготовки к ней. Стоматологическая организация, участвующая в реализации Программы, должна оказывать стоматологическую помощь в объеме, определенном Программой. Перечень медицинских организаций, оказывающих помощь по стоматологии в сфере ОМС имеется на сайте Территориального фонда ОМС Калининградской области (http://www.tfoms39.ru) в разделе «Гражданам».

Если Вы обнаружили в личном кабинете или в первичной медицинской документации записи о посещении врача, не соответствующие действительности, необходимо обратиться с заявлением в страховую медицинскую организацию о проведении экспертных мероприятий. Узнать о наличии оказанных услуг по полису ОМС в медицинской организации Вы можете на портале "Госуслуги" в личном кабинете.

В соответствии с п.4 ст. 21 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» «Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача». Согласно Территориальной Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Калининградской области медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, "Самостоятельное обращение гражданина в отделение стационарного учреждения здравоохранения - при наличии показаний к экстренной госпитализации. Осуществление деятельности по защите прав застрахованных лиц при получении медицинской помощи входит в компетенцию страховой медицинской организации. В связи с этим, Вы можете обратиться в страховую медицинскую организацию, в которой застрахованы, для проведения экспертного контроля оказанной Вам медицинской помощи.

Согласно действующему законодательству, медицинская организация обязана: 1.Предоставлять застрахованным гражданам медицинскую помощь, определенную, договором на оказание оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, объема и качества в рамках Территориальной программы ОМС. 2.Информировать гражданина:  - о видах бесплатных медицинских услуг, оказываемых в обязательном медицинском страховании; -о врачах, работающих в данном учреждении; -об адресах и телефонах страховых компаний и органов управления здравоохранением; -о льготах, предусмотренных законодательством для отдельных категорий граждан; -о видах и стоимости платных услуг.

При невозможности оказать застрахованному гражданину медицинские услуги надлежащим образом, медицинская организация обязана направить застрахованного гражданина для получения необходимой медицинской помощи в рамках территориальной Программы ОМС в другое учреждение, работающее в системе ОМС.

Ознакомиться с действующими правилами обязательного медицинского страхования можно в страховой медицинской организации, в медицинской организации, на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования www.tfoms39.ru

Повторно прикрепляться к уже выбранной в прошлом году мед. организации не надо. Повторное прикрепление производится только при смене поликлиники. При смене страховой медицинской организации, в связи с переездом в другой регион, застрахованному лицу необходимо обратиться в выбранную мед организацию с подачей заявления на прикрепление на имя главного врача.

Вам могут предложить получить отдельные медицинские услуги за плату в той же поликлинике или больнице, где Вы проходите лечение, или предложить (дать направление) получить такие медицинские услуги за плату в ином медицинском учреждении. Это будет законным, если медицинским учреждением будут соблюдены все ниже перечисленные требования:
1,предложенные за плату медицинские услуги не включены в Территориальную программу ОМС (этот перечень всегда можно уточнить в медицинской организации и страховой медицинской организации);
2. медицинские услуги предоставляются в условиях повышенной комфортности или сервисности;
3.платная медицинская помощь оказывается в хозрасчетных кабинетах и подразделениях; специалистами в свободное от основной работы время;
4.предоставленные при лечении в стационаре медикаменты, не входящие в утвержденный Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (при наличии зафиксированного в медицинской карте Вашего отказа от лечения с применением альтернативных и бесплатных для Вас препаратов, входящих в названный Перечень);
5.при лечении в стационаре могут предоставляться на платной основе расходные материалы, конструкции и т.п. при наличии зафиксированного в медицинской карте Вашего отказа от лечения с применением бесплатных методов и средств;
6.Вас должны ознакомить с информацией о возможностях и порядке бесплатного получения этого вида медицинской услуги в государственных учреждениях здравоохранения;
предложение о предоставлении платных медицинских услуг согласуется с Вашим желанием получить их на платной основе;
7.в медицинской карте зафиксирован Ваш отказ от получения бесплатной для Вас медицинской помощи в конкретно указанные предлагаемые сроки;
8.с Вами заключается договор оказания платных медицинских услуг.
Если у Вас возникли вопросы и сомнения при получении предложения оплатить медицинские услуги, немедленно свяжитесь со своей страховой компанией для консультации и поддержки в разрешении ситуации.

Защищать интересы обратившихся застрахованных граждан в случае возникновения у них проблем при получении медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования – обязанность страховым медицинских организаций. Поэтому, пациенту необходимо в первую очередь обратиться в его страховую компанию. В случае причинения ущерба Вы имеете право на проведение экспертизы качества медицинской помощи внештатными врачами экспертами Вашей страховой компании или на предъявление судебного иска страховой медицинской организацией, медицинскому учреждению на материальное возмещение ущерба. Страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС Калининградской области: 1. «СОГАЗ-Мед» пл. Победы, д. 4, подъезд 4, тел.8-800-100-07-02 2. «Капитал –Медицинское страхование» пл. Победы, 10 (4 этаж), каб 419 тел. 59-30-20

Обращайтесь (лучше письменно): к главному врачу медицинской организации; в Министерство здравоохранения Калининградской области. В медицинском учреждении деятельность Вашего лечащего врача обязаны контролировать: заведующий отделением; заместитель главного врача по лечебной работе; главный врач.

Можете обратиться в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области по телефонам: 313-560, 313-558.