Общее информирование

 2. Количество выявленных нарушений по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи

В ходе проведения ЭКМП выявлено 3914 страховых случаев, имеющих дефекты при оказании медицинской помощи, что составило 37% от всех проверенных случаев оказания медицинской помощи. В аналогичном периоде 2023 года количество выявленных дефектов составило 2847 (22,8%).  

 3. Структура выявленных нарушений

Проведенный анализ нарушений, выявленных при проведении ЭКМП, свидетельствует о преобладании следующих нарушений:

1) Несоблюдение клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи установлено в 62,5% (против 61% в 2023) от общего количества нарушений (дефекты из раздела 3.2 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)).

2) Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи - 23% случаев (против 18% в 2023) (дефект 3.11 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)).

3) Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации – 3% (против13,5% в 2023 году) (дефект 2.14 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

4) Другие нарушения, согласно перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи, составили 11,5% (против 6% в 2023 году), 6,3% - доля дефектов, связанных с несоответствием данных меддокументации реестрам счетов.   

Наибольшее количество дефектов качества (54%) были выявлены при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, 45,5% - при стационарной медицинской помощи, 0,5% при оказании скорой медицинской помощи.

4. Динамика количества выявленных нарушений по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи в сравнении с результатами предыдущей экспертизы качества медицинской помощи

Территориальным фондом ОМС Калининградской области с целью контроля деятельности СМО проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи. По итогам 1 кв. 2024 года проведено 183 ЭКМП. По итогам реэкспертизы со стороны ТФОМС было выявлено 23 (12,6%) случая с дефектами со стороны медицинской организации, не выявленные СМО при первичной ЭКМП.

В 56,5% случаев – это дефекты, связанные с несоблюдением клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи (дефекты из раздела 3.2 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В 13% случаев – это наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации – (дефект 2.14 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)).

В 8,7% — это дефект, связанный с установление неверного диагноза (код дефекта 3.1.1 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)).

В 8,7% - нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (код дефекта 3.6 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)).

Нарушения деятельности страховых медицинских организаций (далее- СМО) отмечено в 39 случаях (дефекты, не выявленные – 23 случая, дефекты СМО, отмененные ТФОМС – 16).

 Рейтингмедицинских организаций, в которых были выявлены дефекты (более 10%).