Вопросы и ответы

В соответствии с п.6 ст.16 гл 4. Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованный гражданин имеете право на получение от страховой медицинской организации достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставляемой ему медицинской помощи.
В связи с этим по вопросу приписок посещений в медицинских организациях в рамках ОМС нужно обращаться в отдел защиты прав застрахованных граждан той страховой медицинской организации, которая выдала Вам медицинский полис.

Объем диагностических и лечебных мероприятий в рамках ОМС, своевременность их проведения для пациента определяет лечащий врач поликлиники, к которой прикреплен застрахованный гражданин. Выдача направлений на лечебно-диагностические процедуры осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями.
Выдавая направление на проведение лечебно-диагностических исследований, врач обязан проинформировать пациента, где данные услуги можно получить бесплатно. Если медицинская организация предлагает оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую медицинскую компанию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе) и удостовериться, что данная услуга действительно платная.
На проведение диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональную диагностику, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи срок ожидания не должен превышать 14 календарных дней со дня назначения.
Срок проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должен превышать 30 календарных дней со дня назначения.

Перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно определяется Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2016 год (утверждена Постановлением Правительства Калининградской области от 25 декабря 2015 года № 774).
Согласно пункту 29 главы 4 Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2016 год (далее - Программа) стоматологическая помощь, оказывается в случаях лечения и профилактики заболеваний зубов и полости рта, за исключением восстановления формы зуба при полном отсутствии коронки зуба, реставрационных работ, зубного протезирования, а также за исключением изготовления и установки виниров и люминиров, отбеливания зубов, имплантации, лечения с использованием несъемных ортодонтических конструкций (брекет-систем).
Стоматологическая организация, участвующая в реализации Программы, должна оказывать стоматологическую помощь в объеме, определенным Программой.
Перечень медицинских организаций, оказывающих помощь по стоматологии в сфере ОМС имеется на сайте Территориального фонда ОМС Калининградской области (http://www.tfoms39.ru) в разделе «Гражданам».

Как получить направление на высокотехнологичную медицинскую помощь?

Медицинские показания к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. Наличие медицинских показаний к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи подтверждается решением врачебной комиссии медицинской организации, которое оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента.

Согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Калининградской области медицинской помощи на 2016 год (пп.11п.51 гл.8)  направление на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи осуществляет Министерство здравоохранения Калининградской области в порядке, утвержденном Министерством здравоохранения Российской Федерации, срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме устанавливается в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Направление на высокотехнологичную медицинскую помощь проводится в соответствии с приказом МЗ РФ от 29.12. 2014 № 930н «Об утверждении порядка организации оказание высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы».

","serif"'>Срок проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии   при оказании  первичной медико-санитарной помощи не должен превышать 30 календарных дней со дня назначения. 

Больной имеет право прикрепиться (выбрать) к какому-то одному лечебно – профилактическому учреждению (фондодержателю), работающему в системе обязательного медицинского страхования и оказывающему амбулаторно-поликлиническую помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи. Прикрепление осуществляется по участковому принципу. Населению предоставляется возможность выбора врача (с учетом его согласия). Врач определяет необходимость консультации и/или лечения у специалиста другого лечебного учреждения, оформляя это соответствующим направлением.

Согласно действующему законодательству, медицинское учреждение обязано:

• Предоставлять застрахованным гражданам медицинскую помощь определенного, договором со страховой компанией, объема и качества в рамках Территориальной программы ОМС;
• Информировать гражданина: 


• о видах бесплатных медицинских услуг, оказываемых в обязательном медицинском страховании;
• о врачах, работающих в данном учреждении;
• об адресах и телефонах страховых компаний и органов управления здравоохранением;
• о льготах, предусмотренных законодательством для отдельных категорий граждан;
• о видах и стоимости платных услуг.

При невозможности оказать застрахованному гражданину медицинские услуги надлежащим образом медицинское учреждение обязано направить застрахованного гражданина для получения необходимой медицинской помощи в рамках территориальной Программы ОМС в другое учреждение, работающее в системе ОМС.

Ознакомиться с действующими территориальными правилами обязательного медицинского страхования можно в страховой медицинской компании, любом лечебно-профилактическом учреждении, территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Повторно прикрепляться к уже выбранному в прошлом году ЛПУ не надо. Повторное прикрепление производится только при смене амбулаторного учреждения. При смене медицинского полиса ОМС, если гражданин не зарегистрирован на территории, прикрепленной к поликлинике, необходимо информировать лечебное учреждение и подтвердить приписку к нему.

Вам могут предложить получить отдельные медицинские услуги за плату в той же поликлинике или больнице, где Вы проходите лечение, или предложить (дать направление) получить такие медицинские услуги за плату в ином медицинском учреждении. Это будет законным, если медицинским учреждением будут соблюдены все ниже перечисленные требования:

• предложенные за плату медицинские услуги не включены в Территориальную программу ОМС (этот перечень всегда можно уточнить в лечебно-профилактическом учреждении и страховой медицинской организации);
• медицинские услуги предоставляются в условиях повышенной комфортности или сервисности;
• платная медицинская помощь оказывается в хозрасчетных кабинетах и подразделениях; специалистами в свободное от основной работы время;
• предоставленные при лечении в стационаре медикаменты не входящие в утвержденный Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств Территориальной программы государственных гарантий (при наличии зафиксированного в медицинской карте Вашего отказа от лечения с применением альтернативных и бесплатных для Вас препаратов, входящих в названный Перечень);
• при лечении в стационаре могут предоставляться на платной основе расходные материалы, конструкции и т.п. при наличии зафиксированного в медицинской карте Вашего отказа от лечения с применением бесплатных методов и средств;
• Вас должны ознакомить с информацией о возможностях и порядке бесплатного получения этого вида медицинской услуги в государственных учреждениях здравоохранения;
• предложение о предоставлении платных медицинских услуг согласуется с Вашим желанием получить их на платной основе;
• в медицинской карте зафиксирован Ваш отказ от получения бесплатной для Вас медицинской помощи в конкретно указанные предлагаемые сроки;
• с Вами заключается договор оказания платных медицинских услуг.
  

Если у Вас возникли вопросы и сомнения при получении предложения оплатить медицинские услуги, немедленно свяжитесь со своей страховой компанией для консультации и поддержки в разрешении ситуации.

Как уже было сказано: защищать интересы обратившихся застрахованных граждан в случае возникновения у них проблем при получении медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования – обязанность страховым медицинских компаний. Поэтому, пациенту необходимо в первую очередь обратиться в его страховую компанию.
В случае причинения ущерба Вы имеете право на проведение экспертизы качества медицинской помощи внештатными врачами экспертами Вашей страховой компании или на предъявление судебного иска страховой медицинской организацией, медицинскому учреждению на материальное возмещение ущерба.
Страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС Калининградской области:

1. «СОГАЗ-Мед» пл. Победы, д. 4, подъезд -4, тел. 91-66-79
2. Страховая группа «Спасские ворота– М» ул. Черняховского, 6, тел. 916-679;
3. «Капитал –Медицинское страхование» пл. Победы, 10 (4 этаж), каб 419 тел. 59-30-20;

Обращайтесь (лучше письменно):

• к главному врачу медицинского учреждения;
  
• в Администрацию Вашего района или управление здравоохранения города;
• в Министерство здравоохранения Калининградской области. 

В медицинском учреждении деятельность Вашего лечащего врача обязаны контролировать:

• заведующий отделением;
  
• заместитель главного врача по лечебной работе;
  
• главный врач.

Можете обратиться в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области по телефонам: 313-560, 313-558.